Forme : COMPRIMES QUADRISECABLES
Etat : commercialisé
Laboratoire : NOVARTIS PHARMA - Adresse : 2 /4 , rue Lionnel Terray - 92506 RUEIL MALMAISON Telephone : 01.55.47.60.00

Produit(s) : SINTROM

Evénements :

1. mise sur le marché 15/9/1959
2. octroi d'AMM 23/12/1974
3. publication JO de l'AMM 21/4/1976
4. validation de l'AMM 6/12/1990
5. rectificatif d'AMM 13/10/2000

Evénements :

1. agrément collectivités 16/12/1960
2. inscription SS 16/12/1960
3. inscription liste sub. vénéneuses 10/7/1968
4. mise sur le marché 21/3/1995

Réglementation des prix :
remboursé 65 %
Prix Pharmacien HT : 8.08 F
Prix public TTC : 14.20 F
TVA : 2.10 %

Conditionnement 2

Evénements :

1. agrément collectivités 16/12/1960
2. inscription SS 16/12/1960
3. inscription liste sub. vénéneuses 10/7/1968
4. radiation collectivités 27/11/1994
5. radiation SS 11/12/1994
6. arrêt de commercialisation 1/3/1995

Principes actifs

• ACENOCOUMAROL 4 mg

Principes non-actifs

• LACTOSE excipient
• AMIDON DE MAIS excipient
• STEARATE DE MAGNESIUM excipient
• SILICE COLLOIDALE excipient
• AMIDON DE MAIS MODIFIE excipient

1. ANTICOAGULANT ANTIVITAMINE K (principale)
   Bibliographie : Classe ATC : B01A-A07.
   Les antivitamines K interviennent au niveau de l'hépatocyte dans le mécanisme de réduction de la vitamine K. La vitamine K réduite est le co-facteur d'une carboxylase qui convertit l'acide glutamique en acide [gamma ]-carboxyglutamique. Quatre facteurs de la coagulation (facteurs II, VII, IX, X) et deux inhibiteurs (protéines C et S) possèdent des résidus [gamma ]-carboxyglutamiques nécessaires à leur fixation sur des surfaces phospholipidiques qui catalysent leurs interactions. Ainsi, les antivitaminesK ont un effet anticoagulant indirect en empêchant la synthèse des formes actives de plusieurs facteurs de la coagulation.
   Administrées per os, les antivitamines K induisent une hypoprothrombinémie dans les 36 à 72 heures.
   La demi-vie des facteurs de la coagulation dépendant de la vitamineK varie de 6 heures (facteur VII, protéine C) à 2 ou 3 jours (facteurs X, II). Après administration d'antivitamine K, les premiers facteurs dont les activités diminuent sont ceux dont la demi-vie est la plus courte, tandis que les derniers seront ceux dont la demi-vie est la plus longue. C'est pourquoi l'équilibre d'un traitement par antivitamine K demande plusieurs jours.
   L'action anticoagulante peut persister 2 à 3 jours après l'arrêt du traitement.
   La majorité des études cliniques disponibles avec la classe des AVK ont été effectuées avec la warfarine.
   * Propriétés pharmacocinétiques :
   L'acénocoumarol est absorbé rapidement par le tube digestif. Dans le plasma, il est fortement lié à l'albumine (à 97%). Seule la fraction libre est active et métabolisée.
   Le pourcentage de la forme libre peut être accru et le métabolisme hépatique peut être accéléré par induction enzymatique.
   La demi-vie de l'acénocoumarol est de l'ordre de 8 heures.
   L'élimination est urinaire, sous forme de produit pur ou d'un métabolite dégradé.
   L'acénocoumarol traverse le placenta. Il existe un passage dans le lait maternel.

1. ***
   * Cardiopathies emboligènes : prévention des complications thromboemboliques en rapport avec certaines fibrillations auriculaires, certaines valvulopathies mitrales, les prothèses valvulaires.
   * Infarctus du myocarde :
   - prévention des complications thromboemboliques des infarctus du myocarde compliqués : thrombus mural, dysfonction ventriculaire gauche sévère, dyskinésie emboligène..., en relais de l'héparine,
   - prévention de la récidive d'infarctus du myocarde, en cas d'intolérance à l'aspirine.
   * Traitement des thromboses veineuses profondes et de l'embolie pulmonaire ainsi que la prévention de leurs récidives, en relais de l'héparine.
   * Prévention des thromboses veineuses et de l'embolie pulmonaire en chirurgie de hanche.
   * Prévention des thromboses sur cathéter.
   Ces indications sont détaillées à la rubrique Posologie et Mode d'emploi : surveillance biologique.

1. HEMORRAGIE
   Manifestations hémorragiques : elles représentent la complication la plus fréquente du traitement. On observe que toute structure anatomique peut en être le point de départ et/ou le siège, que ce soit au niveau du système nerveux central, du tronc ou des membres: organes pleins, espaces virtuels et articulations peuvent être concernés.
   En pratique, les pathologies suivantes : hémorragie ou hématome intracérébral, hématome du psoas, hémorragie intra-abdominale, hémorragie intra-articulaire, doivent être facilement évoquées.

2. DIARRHEE
   Accompagnée ou non de stéatorrhée.

3. DOULEUR ARTICULAIRE
   isolée.

4. ALOPECIE (RARE)

5. NECROSE CUTANEE (RARE)
   nécrose cutanée localisée, peut-être en rapport avec un déficit congénital en protéine C ou en son co-facteur, la protéine S.

6. URTICAIRE
   Réversibles après arrêt immédiat du traitement.

7. PRURIT
   Réversibles après arrêt immédiat du traitement,

8. VASCULARITE (TRES RARE)

9. TOXICITE HEPATIQUE (TRES RARE)

1. MISE EN GARDE
   * Avant de décider l'instauration d'un traitement par AVK, une attention particulière sera portée aux fonctions cognitives du patient ainsi qu'au contexte psychologique et social, en raison des contraintes liées au traitement.
   * Le patient doit être informé et éduqué au bon suivi de son traitement. Il faut notamment insister sur la nécessité :
   - de prendre son traitement sans oubli, tous les jours à la même heure;
   - d'effectuer régulièrement le contrôle biologique (INR), et ce, dans le même laboratoire;
   - d'être très vigilant sur les médicaments associés, qui peuvent perturber l'équilibre du traitement.
   * Le risque d'accident hémorragique est maximal durant les premiers mois du traitement. La surveillance doit donc être particulièrement rigoureuse durant cette période, en particulier lors du retour à domicile d'un patient hospitalisé.
   * En cas de saignement lors d'un traitement par anticoagulant, il faut rechercher un surdosage par la pratique d'un INR.
   - En l'absence de surdosage, l'origine du saignement sera recherchée et si possible traitée. De plus, une adaptation thérapeutique transitoire sera discutée en fonction de l'indication et de la situation.
   - En cas de surdosage, voir la rubrique Toxicololgie.
   * La ponction lombaire devra être discutée en tenant compte du risque de saignement intrarachidien. Elle devra être différée chaque fois que possible.
   * En raison du temps de latence de plusieurs jours, les antivitamines K ne constituent pas un traitement d'urgence.

2. SUJET AGE
   Chez le sujet âgé et très âgé, la décision d'un traitement et son suivi doivent prendre en compte les risques particuliers liés au terrain:
   - fréquence des pathologies associées et des associations thérapeutiques;
   - fréquence et gravité des accidents hémorragiques, liés en particulier au risque de chute;
   - risque d'altération des fonctions cognitives entraînant un risque d'erreur de prise.
   Le risque de surdosage, en particulier en début de traitement, doit être particulièrement surveillé.

3. INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE
   En cas d'insuffisance rénale chronique sévère, ce médicament est généralement déconseillé. Cependant, dans les cas où il est utilisé, les doses initiales administrées devront être plus faibles et la surveillance de l'INR plus rapprochée.

4. INSUFFISANCE HEPATIQUE
   La posologie sera adaptée et la surveillance accrue en cas d'insuffisance hépatique.

5. HYPOPROTEINEMIE
   La posologie sera adaptée et la surveillance accrue en cas d'hypoprotidémie.

6. INFECTION AIGUE
   La posologie sera adaptée et la surveillance accrue au cours de tout événement pathologique intercurrent, en particulier d'épisode infectieux aigu.

7. EXTRACTION DENTAIRE
   En cas de chirurgie ou d'actes médicaux invasifs, dont extraction dentaire, plusieurs attitudes sont possibles et doivent être discutées en fonction du risque thrombotique propre au patient et du risque hémorragique, lié en particulier au type de chirurgie:
   - poursuite du traitement anticoagulant oral avec maintien de l'INR dans la zone thérapeutique habituelle (2 à 3) et gestes d'hémostase locale. Exemples: extraction dentaire, biopsies cutanées ou de lésions superficielles, gestes peu invasifs;
   - interruption du traitement par AVK 3 à 4 jours avant l'intervention sous surveillance de l'INR; intervention lorsque l'INR est inférieur à 1.5 puis reprise du traitement AVK en postopératoire sous couvert, éventuellement, d'une héparinothérapie tant que l'INR est inférieur à 2.

8. URGENCE CHIRURGICALE
   En cas d'urgence en chirurgie abdominale, voire orthopédique, ou si l'INR souhaité reste supérieur à 2 la veille de l'intervention, la prise de petite dose de vitamine K (1mg per os, SC ou IV) permet d'obtenir dès le lendemain un INR inférieur à 1,8:
   - dans le cas d'une situation d'urgence nécessitant un geste opératoire très rapide, on utilisera un concentré de facteur vitamino-K dépendant (Kaskadil);
   - dans certains cas à risque thrombotique élevé, par exemple en cas d'accident thrombotique datant de moins d'un mois: arrêt de l'AVK en surveillant l'INR et héparinothérapieIV ou SC dès que l'INR est inférieur à 2. L'intervention pourra être réalisée après l'interruption de l'héparine. L'héparine intraveineuse est reprise très rapidement après le geste chirurgical et poursuivie jusqu'à l'obtention sous AVK d'un INR supérieur à 2.

9. TRAITEMENT ANTICOAGULANT
   Au cours d'un traitement anticoagulant, éviter les injections intramusculaires qui peuvent provoquer des hématomes.

10. PRECAUTIONS PARTICULIERES
    - En cas de déficit congénital connu en protéine S ou C, l'administration d'antivitamineK doit toujours se faire sous couvert d'une héparinothérapie et, dans le cas de déficits importants en protéine C ( < 20%), de la perfusion de concentré de protéine C.
    - L'apport en vitamine K du régime alimentaire doit être régulier, afin de ne pas perturber l'équilibre de l'INR. Les aliments les plus riches en vitamine K sont: les tomates, les brocolis, la laitue, les épinards, les choux, les choux-fleurs, les choux de Bruxelles.

11. ALLAITEMENT
    L'allaitement est à éviter. En cas d'allaitement, comme pour tout enfant nourri au sein, un apport en vitamine K est recommandé.

1. HYPERSENSIBILITE A L'UN DES CONSTITUANTS(absolue)
   Hypersensibilité connue à ce médicament ou aux dérivés des coumariniques, ou à l'un des excipients.

2. INSUFFISANCE HEPATIQUE SEVERE (absolue)

3. ASSOCIATION MEDICAMENTEUSE
   Associations contre-indiquées :
   * Acide acétylsalicylique à forte dose (> ou = à 3 g par jour) par voie générale :
   Augmentation du risque hémorragique (inhibition de l'agrégation plaquettaire et, à forte dose, déplacement de l'anticoagulant oral de ses liaisons aux protéines plasmatiques).
   * Miconazole (voie générale et gel buccal) :
   Hémorragies imprévisibles qui peuvent éventuellement être graves. Mécanisme invoqué: augmentation de la forme circulante libre et inhibition du métabolisme des antivitamines K.
   * Phénylbutazone (voie générale) :
   Augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique (déplacement de ses liaisons aux protéines plasmatiques et action sur l'agrégation plaquettaire conjuguée à l'agression de la muqueuse gastroduodénale par les anti-inflammatoires pyrazolés).
   * Millepertuis (voie orale) :
   Diminution des concentrations plasmatiques de l'anticoagulant oral, en raison de son effet inducteur enzymatique, avec risque de baisse d'efficacité voire d'annulation de l'effet pouvant entraîner une thrombose. En cas d'association fortuite, ne pas interrompre brutalement la prise de millepertuis mais contrôler l'INR avant puis après l'arrêt du millepertuis.
   Associations déconseillées :
   * Acide acétylsalicylique (< 3 g par jour) par voie générale :
   Augmentation du risque hémorragique (inhibition de l'agrégation plaquettaire). Nécessité de contrôle biologique, en particulier du temps de saignement.
   * AINS (voie générale) :
   Augmentation du risque hémorragique de l'anticoagulant oral (inhibition de la fonction plaquettaire et agression de la muqueuse gastroduodénale par les anti-inflammatoires non stéroïdiens). Si elle ne peut être évitée, surveillance clinique et biologique étroite.
   * Chloramphénicol :
   Augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique. Mécanisme invoqué : diminution de son métabolisme hépatique. Si elle ne peut être évitée, contrôle plus fréquent de l'INR ; adaptation de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par le chloramphénicol et 8 jours après son arrêt.
   * Diflunisal :
   Augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique (déplacement de ses liaisons aux protéines plasmatiques). Utiliser d'autres antalgiques (notamment le paracétamol).

4. RISQUE HEMORRAGIQUE (relative)
   La décision de débuter ou de continuer le traitement par AVK doit être prise en fonction du rapport bénéfice/risque propre à chaque patient et à chaque situation. Les situations à risque sont en particulier les suivantes:
   - lésion organique susceptible de saigner;
   - intervention récente neurochirurgicale ou ophtalmologique, ou possibilité de reprise chirurgicale;
   - ulcère gastroduodénal récent ou en évolution;
   - varices eosophagiennes;
   - hypertension artérielle maligne (diastolique >120 mmHg);
   - accident vasculaire cérébral (excepté en cas d'embolie systémique).

5. LESIONS ORGANIQUES SUSCEPTIBLES DE SAIGNER (relative)

6. INTERVENTION CHIRURGICALE RECENTE (relative)
   Intervention récente neurochirurgicale ou ophtalmologique, ou possibilité de reprise chirurgicale.

7. ULCERE GASTRODUODENAL (relative)
   Récents ou en évolution.

8. VARICES OESOPHAGIENNES (relative)

9. HYPERTENSION ARTERIELLE MALIGNE (relative)
   > 120 mm Hg.

10. ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL (relative)
    Excepté en cas d'embolie systémique.

11. INSUFFISANCE RENALE SEVERE (relative)
    Clairance de la créatinine < 20ml/min.

12. GROSSESSE (relative)
    Comme pour toutes les antivitamines K :
    Un syndrome malformatif a été décrit dans l'espèce humaine dans environ 4% des grossesses exposées au premier trimestre (malformation des os propres du nez, ponctuations épiphysaires).
    Quelques rares cas d'anomalies du système nerveux central ont été rapportés chez des enfants exposés in utero aux 2ème et 3ème trimestres.
    La possibilité de perte embryonnaire ou foetale est rapportée pendant toute la durée de la grossesse.
    Par conséquent, la prescription des antivitamines K, particulièrement pendant le 1er trimestre et les 15 derniers jours de la grossesse, doit être exclusivement réservée aux cas où l'héparine ne peut être utilisée.

13. INTOLERANCE AU LACTOSE
    En raison de la présence de lactose, ce médicament est contre-indiqué en cas de galactosémie congénitale, de syndrome de malabsorption du glucose et du galactose ou de déficit en lactase.

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